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F90-98 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
F99 TRASTORNO MENTAL SIN ESPECIFICACION
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención
F90.1 Trastorno hipercinético disocial
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar
F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados
F91.2 Trastorno disocial en niños socializados
F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista
F91.8 Otros trastornos disociales
F91.9 Trastorno disocial sin especificación
F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos
F92.0 Trastorno disocial depresivo
F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos
F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin
especificación
F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia
F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia
F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia
F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia
F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos
F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia
F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin
especificación
F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia
F94.0 Mutismo selectivo
F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo
F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido
F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la
infancia y adolescencia
F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y
adolescencia sin especificación
F95.0 Trastorno de tics transitorios
F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios
F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios
combinados (síndrome de Gilles de la Tourette)
F95.8 Otros trastornos de tics
F95.9 Trastorno de tics sin especificación
F98.0 Enuresis no orgánica
F98.1 Encopresis no orgánica
F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia
F98.3 Pica en la infancia
F98.4 Trastorno de estereotipias motrices
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia)
F98.6 Farfulleo
F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento
en la infancia y adolescencia especificados
F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de
comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificación
F99 Trastorno mental sin especificación
F90 TRASTORNOS HIPERCINETICOS
Se trata de un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo
precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado
con una marcada falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos
problemas se presentan en las situaciones mas variadas y persisten a lo largo
del tiempo.
Suele aceptarse que ciertas anomalías constitucionales juegan un papel
clave en la génesis de estos trastornos, pero de momento no se conoce una
etiología específica. En los últimos años se ha difundido el término
diagnóstico de "trastorno por déficit de atención". Sin embargo, este
término no se utiliza aquí porque implica un conocimiento de procesos
psicológicos del que se carece y llevaría a incluir a niños con preocupaciones
ansiosas, apáticos y soñadores, cuyos problemas son probablemente de diferente
naturaleza. No obstante está claro que desde el punto de vista del
comportamiento, el déficit de atención constituye un rasgo central de estos
síndromes hipercinéticos.
Los trastornos hipercinéticos tienen un comienzo temprano (por lo
general durante los cinco primeros años de la vida). Sus características
principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la
participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una
actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada,
mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los
años de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los
afectados se produce, con el paso de los años, una mejoría gradual de la
hiperactividad y del déficit de la atención.
El trastorno puede acompañarse de otras anomalías. Los niños
hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y
plantean problemas de disciplina por saltarse normas, mas que por desafíos
deliberados a las mismas por una falta de premeditación. Su relación social con
los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva
naturales. Son impopulares con otros niños y pueden llegar a convertirse en
niños aislados. Es frecuente la presencia de un déficit cognoscitivo y son
extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en el desarrollo motor
y del lenguaje.
Son complicaciones secundarias un comportamiento disocial, antisocial y
una baja estimación de si mismo. Hay un considerable solapamiento entre la
hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno
disocial en niños no socializados. Sin embargo, la evidencia más general tiende
a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema principal.
Los trastornos hipercinéticos se presentan en varones con una
frecuencia varias veces superior a la que se presentan en el sexo femenino. Es
frecuente que se acompañe de problemas de lectura o del aprendizaje.
Pautas para el diagnóstico
Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la
hiperactividad. El diagnóstico requiere la presencia de ambos, que deben
manifestarse en mas de una situación (por ejemplo, en clase, en la consulta).
El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción
prematura de la ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los
chicos cambian frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresión que
pierden la atención en una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque
estudios de laboratorio no demuestran con precisión un grado extraordinario de
distracción sensorial o perceptiva). Estos deficits en la persistencia y de la
atención deben ser diagnosticados sólo si son excesivos para la edad y C.I. del
afectado.
La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en
situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las
circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la
imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una
verborrea o alboroto o por una inquietud general acompañada de gesticulaciones
y contorsiones. El criterio para la valoración de si una actividad es excesiva
está en función del contexto, es decir, de lo que sería de esperar en esa
situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el
C.I. del niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las situaciones
extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del
comportamiento propio.
Los rasgos asociados, que apoyan el diagnóstico aunque no son
suficientes ni necesarios para el mismo, son: desinhibición en la relación
social, falta de precaución en las situaciones de peligro y quebrantamiento
impulsivo de algunas normas sociales (como por ejemplo, la intromisión o
interrupción de la actividad de otras personas, respuestas prematuras a
preguntas sin permitir que se hayan terminado de formular, o en la
imposibilidad de esperar a que le toque su turno).
Los trastornos del aprendizaje y la torpeza de movimientos que
acompañan con gran frecuencia al trastorno hipercinético, se codificarán aparte
(F80 F89), ya que en la
actualidad no forman parte del diagnóstico de trastorno hipercinético.
Los síntomas de trastorno disocial no son pautas de inclusión ni de
exclusión para el diagnóstico principal, pero su presencia o ausencia
constituye la base de la principal subdivisión de este trastorno (véase más
adelante).
Los problemas comportamentales típicos del trastorno hipercinético son
de comienzo precoz (antes de los seis años) y de larga duración. No obstante,
antes de la edad de comienzo de la escolarización es difícil de reconocer la
hiperactividad debido a su amplia variabilidad dentro de la normalidad. Sólo
los niveles extremos permiten el diagnóstico en los niños de edad preescolar.
En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno
hipercinético. Los fundamentos son los mismos, pero el déficit de atención y la
hiperactividad deben valorarse en relación con la evolución de cada caso.
Cuando la hipercinesia se presentó únicamente en la infancia y en el curso del
tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la personalidad
o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la
pasada.
Excluye: trastornos generalizados del desarrollo (F84) trastornos de ansiedad (F41 ó F93.0) trastorno del humors (afectivos) (F30 F39) esquizofrenia (F20.0)
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que son frecuentes los trastornos mixtos.
Los trastornos generalizados del desarrollo tienen preferencia para el
diagnóstico. Los mayores problemas para el diagnóstico radican en la
diferenciación con el trastorno disocial. El trastorno hipercinético tiene
prioridad para el diagnóstico cuando se satisfacen sus pautas diagnósticas. No
obstante, en los trastornos disociales son frecuentes grados leves de
hipercinesia y de déficits de atención. Cuando estén presentes tanto los rasgos
de trastorno hipercinético como los de trastorno disocial si la hiperactividad
es intensa y generalizada, el diagnóstico será trastorno hipercinético disocial
(F90.1).
Otro problema lo constituye el que una hiperactividad y falta de
atención, pero de naturaleza diferente, pueden ser síntomas de un trastorno
ansiedad o de un trastorno depresivo. Así, la inquietud que es parte integrante
de un trastorno depresivo agitado o de un trastorno de ansiedad grave no debe
dar lugar al diagnóstico de trastorno hipercinético. Si se satisfacen las
pautas de uno de los trastornos de ansiedad (F40,
F41, F43
y F92), éste diagnóstico tiene
preferencia sobre el de trastorno hipercinético, a menos que este clara la
presencia adicional de un trastorno hipercinético basándose en otros rasgos
además de la inquietud ansiosa. Análogamente si se satisfacen las pautas de un
trastorno del humor (afectivo)(F30
F39) no debe diagnosticarse un trastorno
hipercinético simplemente porque haya una disminución de la atención o una
agitación psicomotriz.
Sólo podrá hacerse un doble diagnóstico cuando esté clara la presencia
independiente de un trastorno hipercinético puesto de manifiesto por síntomas
que no forman simplemente parte del trastorno del humor (afectivo).
El inicio agudo de un comportamiento hiperactivo en un niño en la edad
escolar tiene grandes probabilidades de ser secundario a otro trastorno
(psicógeno u orgánico), a un estado maníaco, a una esquizofrenia o a un
trastorno neurológico (por ejemplo, fiebre reumática).
F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención
Aunque no hay certeza sobre cual es la forma más satisfactoria de subdividir los trastornos hipercinéticos, estudios catamnésicos han puesto de manifiesto que la evolución en la adolescencia y en la edad adulta está muy influida por la presencia o ausencia de agresividad, comportamiento delictivo o conducta disocial. De acuerdo con esto, la principal subdivisión hace referencia a la presencia o ausencia de estos rasgos. Así F90.1 es el diagnóstico adecuado cuando se satisface el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90), pero no se satisface el de F91 (trastorno disocial).
Incluye: trastorno de déficit de atención síndrome de déficit de atención con hiperactividad
Excluye: trastorno hipercinético asociado a trastorno disocial
F90.1 Trastorno hipercinético disocial
Este código se usará cuando se satisfaga el conjunto de pautas de trastorno hipercinético (F90) y el conjunto de pautas de trastorno disocial
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos
F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación
Se trata de una categoría residual no recomendable. Se usará únicamente cuando no es posible diferenciar entre F90.0 y F90.1, pero se satisface el conjunto de pautas de F90.
Incluye: reacción hipercinético de la infancia y adolescencia sin especificar síndrome hipercinético de la infancia y adolescencia sin especificar
F91 TRASTORNOS DISOCIALES
Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente
y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador.
En sus grados más extremos puede llegar a violaciones de las normas,
mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo
afectado y las características de la sociedad en la que vive. Se trata por
tanto de desviaciones más graves que la simple "maldad" infantil o
rebeldía adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son, por
sí mismos, base para el diagnóstico, que implica una forma duradera de
comportamiento.
Los rasgos del trastorno disocial pueden también ser secundarios a
otros trastornos psiquiátricos, en cuyo caso debe codificarse el diagnóstico
del trastorno subyacente.
Los trastornos disociales pueden evolucionar en algunos casos hacia un
trastorno disocial de la personalidad (F60.2). Los trastornos disociales suelen
estar relacionados con un ambiente psicosocial desfavorable, entre ellos
relaciones familiares no satisfactorias y fracaso escolar y se presenta con mas
frecuencia en chicos. La distinción entre los trastornos disociales y los
trastornos de las emociones es bien definida, mientras que su diferenciación
del trastorno hipercinético es menos clara y es frecuente un solapamiento entre
ambos.
Pautas para el diagnóstico
La valoración de la presencia de un comportamiento antisocial debe
tener en cuenta el nivel del desarrollo del niño. Las rabietas, por ejemplo,
forman parte de un desarrollo normal a la edad de tres años y su mera presencia
no debería ser una indicación para el diagnóstico. Del mismo modo, una
violación de los derechos cívicos de otras personas (como un crimen violento),
no se encuentra al alcance de la mayoría de los niños de siete años de edad, y
por lo tanto, no constituye una pauta diagnóstica para este grupo de edad.
Las formas de comportamiento en las que se basa el diagnóstico pueden
ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de peleas o intimidaciones,
crueldad hacia otras personas o animales, destrucción grave de pertenencias
ajenas, incendio, robo,
mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del hogar, rabietas
frecuentes y graves, provocaciones, desafíos y desobediencia graves y
persistentes. Cualquiera de estas categorías, si es intensa, es suficiente para
el diagnóstico, pero los actos disociales aislados no lo son.
Son criterios de exclusión otros trastornos subyacentes, alguno de
ellos poco frecuente, pero importante, como una esquizofrenia, una manía,
trastornos del desarrollo, un trastorno hipercinético y una depresión.
No se recomienda hacer este diagnóstico a menos que la duración del
comportamiento descrito sea de seis o más meses.
Excluye: trastornos disociales asociados a:
1. trastornos emocionales (F92)
2. trastornos hipercinéticos (F90.1)
3. trastornos del humor (afectivos) (F30 F39)
4. trastornos generalizados del desarrollo (F84)
5. esquizofrenia (F20)
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en cuenta que el trastorno disocial puede solaparse
con otros trastornos. La coexistencia de trastornos de las emociones de la
infancia (F93) lleva al diagnóstico de
trastorno mixto de las emociones y trastorno disocial (F92).
La categoría trastorno hipercinético (F90)
tiene prioridad si un caso satisface también las pautas de este trastorno
hipercinético.
No obstante, grados ligeros o limitados a situaciones concretas de
hiperactividad y de falta de atención se presentan con frecuencia en niños que
padecen un trastorno disocial, así como también una baja estimación de si mismo
y trastornos emocionales menores. Ni unos ni otros excluyen el diagnóstico.
F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar
Esta categoría incluye trastornos disociales en los que el comportamiento disocial, antisocial o agresivo (que va más allá de manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) está completamente, o casi completamente, restringido al hogar o a las relaciones con miembros de la familia nuclear o allegados. El trastorno requiere que se satisfaga el conjunto de pautas de F91, de tal manera que incluso relaciones entre los progenitores y el hijo gravemente alteradas no son en sí mismas suficientes para el diagnóstico. Las manifestaciones mas frecuentes son robos en el hogar referidos con frecuencia específicamente al dinero o a pertenencias de una o dos personas concretas, lo cual puede acompañarse de un comportamiento destructivo deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos de la familia, tal como romper juguetes u objetos de adorno, ropas, hacer rayados en muebles o destrucción de pertenencias apreciadas. El diagnóstico puede basarse también en la presencia de actos de violencia contra miembros de la familia. Puede presentarse también la provocación de incendios deliberados del hogar.
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico requiere que no esté presente ninguna alteración
significativa del comportamiento antisocial fuera del ambiente familiar y que
la relación social del niño fuera de la familia estén dentro de un rango
normal.
En la mayoría de los casos, estos trastornos disociales limitados al
contexto familiar han comenzado en relación con algún tipo de alteración
intensa de las relaciones del chico con uno o más miembros de la familia
nuclear. En algunos casos, por ejemplo, el trastorno puede haberse iniciado por
conflictos con un padrastro o madrastra. Aceptada la validez nosológica de esta
categoría, es posible que este comportamiento disocial tan específico de una
situación, no implique el mal pronóstico general de trastornos disociales
generalizados.
F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados
Este tipo de trastorno disocial se caracteriza por la combinación de un comportamiento disocial persistente o agresivo (que satisfacen el conjunto de pautas de F91, y que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) con una significativa y profunda dificultad para las relaciones personales con otros chicos.
Pautas para el diagnóstico
El factor distintivo clave del trastorno disocial en niños no
socializados lo constituye la falta de una integración efectiva entre los
compañeros y tiene prioridad diagnóstica sobre las otras diferenciaciones. Los
problemas de las relaciones con los compañeros se manifiestan principalmente
por un aislamiento o un rechazo, por la impopularidad entre otros chicos y por
una falta de amigos íntimos o de relaciones afectivas recíprocas y duraderas
con los compañeros de la misma edad. Las relaciones con adultos tienden a estar
marcadas por la discordia, la hostilidad y el resentimiento, pero pueden
existir buenas relaciones con algunos adultos (aunque falta por lo general una
confianza íntima), lo cual no descarta el diagnóstico. Con frecuencia, pero
no siempre, se presentan alteraciones emocionales sobreañadidas, las
que, si son de un grado suficiente para satisfacer las pautas del trastorno
mixto, se codificarán de acuerdo con F92.
Si se presenta un comportamiento delictivo, lo típico, pero no
indispensable, es que sea en solitario. Las formas características de
comportamiento son: intimidaciones, peleas excesivas, y (en chicos mayores)
extorsiones o atracos violentos y niveles excesivos de desobediencia,
agresividad, falta de cooperación y resistencia a la autoridad, rabietas graves
y accesos incontrolados de cólera, destrucción de propiedades ajenas, incendios
y crueldad con otros niños y animales. No obstante, algunos chicos aislados se
ven envueltos en delitos en grupo, de tal modo que la naturaleza del delito es
menos importante para hacer el diagnóstico que la cualidad de las relaciones
personales.
El trastorno es por lo general persistente en distintas situaciones,
pero puede ser más manifiesto en el colegio o en la escuela.
La especificidad de una situación concreta distinta del hogar es
compatible con el diagnóstico.
Incluye: trastorno agresivo no socializado con agresividad trastorno disocial solitario de tipo agresivo
F91.2 Trastorno disocial en niños socializados
Esta categoría incluye formas de comportamiento disocial y agresivo (que se satisfacen el conjunto de las pautas de F91 y que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas). Se presenta en individuos por lo general bien integrados en grupos de compañeros.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo diferencial clave es la existencia de amistades adecuadas y
duraderas con compañeros de aproximadamente la misma edad. Con frecuencia, pero
no siempre, el grupo de compañeros lo constituyen otros jóvenes implicados en
actividades delictivas o disociales (en tal caso el comportamiento inaceptable
del chico puede estar aprobado por los compañeros y regulado por normas de la
subcultura a la que pertenece). No obstante, este no es un requisito necesario
para el diagnóstico y el chico puede formar parte de un grupo de compañeros no
delincuentes y el comportamiento antisocial tener lugar fuera de este contexto.
Puede haber relaciones alteradas con las víctimas o con algunos otros chicos si
el comportamiento disocial implica intimidación. De nuevo, esto no invalida el
diagnóstico, con tal que el chico tenga alguna pandilla a la cual es leal y con
cuyos miembros le une una amistad duradera.
Las relaciones con figuras de autoridad adultas tienden a ser malas,
pero pueden existir buenas relaciones con algunos personas concretas. Las
alteraciones emocionales suelen ser mínimas. El comportamiento disocial puede
extenderse también al ambiente familiar, pero si se limita al hogar, debe
descartarse este diagnóstico. Con frecuencia el trastorno es más evidente fuera
del contexto familiar y el hecho que tenga una relación específica con el
colegio u otros ambientes fuera del seno familiar, es compatible con el
diagnóstico.
Incluye: trastorno disocial "en pandilla" delincuencia en grupo delitos formando parte de una banda robos en compañía ausencias escolares.
Excluye: actividades de bandas sin trastornos psiquiátricos manifiestos (Z03.2)
F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista
Este tipo de trastorno disocial es característico de niños con
edades por debajo de los 9 ó 10 años. Viene definido por la presencia de un
comportamiento marcadamente desafiante, desobedientes y provocador y la
ausencia de otros actos disociales o agresivos más graves que violen la ley y
los derechos de los demás. El trastorno requiere que se satisfagan las pautas
generales de F91. Un comportamiento malicioso
o travieso grave no es en sí mismo suficiente para el diagnóstico.
Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo
oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno
disocial, mas bien que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos
experimentales sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin
embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un trastorno
distinto, lo sería principal o únicamente en los niños más pequeños. Se debe
utilizar esta categoría con cautela, sobre todo con los niños de mayor edad.
Los trastornos disociales clínicamente significativos en los niños mayores
suelen acompañarse de un comportamiento disocial o agresivo que van más allá
del desafío, la desobediencia o la subversión, aunque con frecuencia suele
precederse de por un trastorno disocial oposicionista en edades más tempranas.
Esta categoría se incluye para hacerse eco de la práctica diagnóstica habitual
y facilitar la clasificación de los trastornos que aparecen en los niños
pequeños.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento
persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva que
está claramente fuera de los límites normales de comportamiento de los niños de
la misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones más
importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento
agresivo y disocial especificado para las categorías de trastornos disociales F91.0 a F91.2. Los niños con este trastorno tienden
frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o reglas de los adultos
y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse
enojados, resentidos y fácilmente irritados por aquellas personas que les
culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja
tolerancia a la frustración y pierden el control fácilmente. Lo más
característico es que sus desafíos sean en forma de provocaciones, que dan
lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos de
grosería, falta de colaboración y resistencia a la autoridad.
Este tipo de comportamiento suele ser más evidente en el contacto con
los adultos o compañeros que el niño conoce bien y los síntomas del trastorno
pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clínica.
La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la
ausencia de violación de las leyes o de los derechos fundamentales de los
demás, tales como el robo, la crueldad, la intimidación, el ataque o la
destrucción. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de
comportamiento excluye el diagnóstico. Sin embargo, el comportamiento disocial
oposicionista desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior párrafo, se
encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales. Se deberá codificar
cualquier otro tipo de trastorno disocial (F91.0 F91.2) con preferencia al trastorno disocial
desafiante oposicionista.
Excluye: trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo (F91.0 F91.2)
F91.8 Otros trastornos disociales
F91.9 Trastorno disocial sin especificación
Se trata de una categoría residual no recomendada, para trastornos
que satisfagan las pautas generales de F91,
pero queda para los casos en los que el subtipo no ha sido especificado o que
no satisfacen las pautas de ninguno de los subtipos específicos.
Incluye: trastorno disocial de la infancia sin especificar trastorno
del comportamiento de la infancia sin especificar.
F92 TRASTORNOS DISOCIALES Y DE LAS EMOCIONES MIXTOS
Este grupo de trastornos se caracteriza por la combinación persistente de un comportamiento agresivo, disocial o retador, con manifestaciones claras y marcadas de depresión, ansiedad u otras alteraciones emocionales.
Pautas para el diagnóstico
La gravedad del trastorno debe ser suficiente como para que se
satisfagan las pautas de trastorno disocial de la infancia (F91)
y del trastorno de las emociones de comienzo especifico en la infancia (F93),
de un trastorno neurótico del adulto (F40
49) o de trastorno del humor (afectivo) (F30
39).
Aún no se han llevado a cabo investigaciones suficientes como para
establecer que esta categoría está claramente diferenciada de los trastornos
disociales de la infancia. Se incluye aquí por su potencial importancia
etiológica y terapéutica y por contribuir a una mayor fiabilidad de la
clasificación.
F92.0 Trastorno disocial depresivo
Esta categoría diagnóstica requiere la combinación de rasgos de trastorno disocial de la infancia (F91) y de depresión persistente y marcada del estado de ánimo, puesta de manifiesto por síntomas tales como sentimientos excesivos de infelicidad, pérdida de interés y placer por las actividades habituales, reproches hacia sí mismo, desesperanza. También pueden estar presentes trastornos del sueño o del apetito.
Incluye: trastorno disocial (F91) asociado a un trastorno depresivo (F30 F39)
F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos
Esta categoría requiere la combinación de trastorno disocial (F91)
de la infancia con síntomas emocionales persistentes y marcados, tales como
ansiedad, temores, obsesiones o compulsiones, despersonalización o
desrealización, fobias o hipocondría. La cólera y el resentimiento son más bien
rasgos de un trastorno disocial que de un trastorno de las emociones, pero en
si ni contradicen ni apoyan el diagnóstico.
Incluye: trastorno disocial (F91)
asociado a un trastorno de las emociones (F93)
trastorno disocial (F91) asociado a un trastorno neurótico (F40
F48)
F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación
F93 TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO ESPECIFICO EN LA INFANCIA
En psiquiatría infantil tradicionalmente se ha hecho la diferenciación entre los trastornos de las emociones específicos de la infancia y la adolescencia y los trastornos neuróticos característicos del adulto. Cuatro han sido las justificaciones principales para esta diferenciación:
Primera, los hallazgos de la investigación han coincidido en demostrar que la mayoría de los niños con trastornos de las emociones llega a convertirse en adultos normales (sólo en una minoría se presentan trastornos neuróticos en la vida adulta). Por el contrario, muchos trastornos neuróticos del adulto parecen tener comienzo en la vida adulta sin antecedentes psicopatológicos significativos en la infancia. Por tanto hay una considerable discontinuidad entre los trastornos de las emociones que aparecen en cada uno de estos dos períodos.
Segunda, muchos trastornos de las emociones de la infancia parecen constituir exageraciones de las tendencias normales del desarrollo, más que fenómenos cualitativamente anormales en sí mismos.
Tercera, relacionada con la anterior, a menudo se ha referido la presunción teórica de que los mecanismos psicológicos implicados en los trastornos de las emocines de comienzo habitual en la infancia, pudieran no ser los mismos en estos trastornos que en las neurosis del adulto.
Cuarta, en los trastornos de las emociones de la infancia las manifestaciones de ciertas entidades específicas tales como los trastornos fóbicos o los trastornos obsesivos son menos claras.
El tercer punto carece de validación empírica y los datos epidemiológicos sugieren que si el cuarto es correcto es sólo una cuestión de grado (referidos a trastornos de las emociones mal diferenciados bastante frecuentes tanto en la infancia como en la vida adulta). En consecuencia, el segundo rasgo (la adecuación al período evolutivo) es el rasgo diagnóstico clave para definir la diferencia entre los trastornos de las emociones de comienzo específico en la infancia (F93) de los trastornos neuróticos (F40 49). La validez de esta distinción es incierta, pero hay datos empíricos que sugieren que los trastornos que afectan de un modo característico a la infancia tienen un mejor pronóstico.
F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia
Es normal que los niños pequeños y en edad preescolar presenten un cierto grado de ansiedad ante las separaciones reales o la amenaza de las mismas de personas significativas con las que están vinculados. El trastorno de ansiedad de separación se diagnosticará sólo cuando el temor a la separación constituya el foco de la ansiedad, y cuando la ansiedad aparezca por primera vez en edades tempranas. Este trastorno se diferencia de la ansiedad normal de separación por su gravedad que es de un grado estadísticamente anormal (incluyendo su persistencia anormal más allá de la edad habitual) y cuando se acompañe de un comportamiento social significativamente restringido. Además, el diagnóstico requiere que no haya alteraciones generalizadas del desarrollo de la personalidad (si están presentes debe tomarse en cuenta la posibilidad de las categorías F40-F49). La ansiedad de separación que comienza en una edad no adecuado al momento evolutivo (por ejemplo, durante la adolescencia) no debe ser codificado de acuerdo con esta categoría a menos que constituya la persistencia de lo que fue una ansiedad de separación infantil propiamente dicha.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo diagnóstico clave es una ansiedad excesiva y centrada en la separación de individuos con los que el niño está vinculado (por lo general los padres u otros miembros de la familia) y no es simplemente parte de una ansiedad generalizada ante múltiples situaciones posibles. La ansiedad de separación puede presentarse como:
a) preocupación injustificada a posibles daños que pudieran acaecer a personas significativas o temor a que alguna de estas le abordara
b) preocupación injustificada a que un acontecimiento adverso le separe de una persona significativa (como por ejemplo, poder perderse, ser secuestrado, ingresado en un hospital o asesinado)
c) desagrado o rechazo persistente a ir al colegio por el temor a la separación (más que por otras razones como miedo a algo que pudiere suceder en el colegio)
d) desagrado o rechazo persistente a irse a la cama sin compañía o cercanía de alguna persona significativa
e) temor inadecuado y persistente a estar solo, o sin la persona significativa, en casa durante el día
f) pesadillas reiteradas sobre la separación
g) síntomas somáticos reiterados (tales como náuseas, gastralgias, cefaleas o vómitos) en situaciones que implican la separación de una persona significativa, tal y como salir de casa para ir al colegio y
h) malestar excesivo y recurrente (en forma de ansiedad, llantos, rabietas, tristeza, apatía o retraimiento social) en anticipación, durante o inmediatamente después de la separación de una figura de vínculo importante.
Muchas situaciones que implican separación también traen consigo otras posibles fuentes de tensión o de ansiedad. El diagnóstico se basa en la comprobación de que el elemento común a las diversas situaciones en las que surge la ansiedad es la separación de una persona significativa. La angustia relacionada con el rechazo (o fobia) escolar suele ser expresión de una ansiedad de separación, aunque no siempre (en especial en la adolescencia). El rechazo escolar que aparece por primera vez en la adolescencia no debe codificarse aquí a menos que,
a) sea primariamente una expresión de ansiedad de separación y
b) que la ansiedad estuviera ya presente en un grado anormal durante la etapa preescolar. Si no se satisfacen estas pautas el síndrome debe ser codificado de acuerdo con alguna de las categorías F93 o F40 F49.
Excluye: trastorno de ansiedad fóbica de la infancia (F93.1) trastorno de hipersensibilidad social de la infancia (F93.2) trastornos del humor (afectivos)(F30 39) trastornos neuróticos (F40 49)
F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia
Los niños, al igual que los adultos, pueden padecer temores concretos a un amplio rango de objetos y situaciones. Algunos de estos temores (o fobias) no forman parte del desarrollo psicosocial normal, como en el caso de la agorafobia. Cuando estos temores se presentan en la infancia deben ser catalogados de acuerdo con la categoría de la sección F40 F49. No obstante algunos temores tienen una marcada especificidad para una fase evolutiva y se presentan en grados variables en la mayoría de los niños, por ejemplo, temores a animales en el período preescolar.
Pautas para el diagnóstico
Esta categoría debe ser sólo usada para temores que se presentan en períodos evolutivos específicos y cuando se satisfacen las pautas adicionales para todos los trastornos de F93 y:
a) el comienzo ha tenido lugar en el período evolutivo adecuado
b) el grado de ansiedad es clínicamente anormal y
c) la ansiedad no forma parte de un trastorno mas amplio.
Excluye: trastorno de ansiedad generalizada (F41.2)
F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia
La desconfianza ante extraños es un fenómeno normal en la segunda mitad del primer año de la vida y es normal durante la primera infancia, un cierto grado de aprehensión social o ansiedad, cuando los niños se encuentran en situaciones nuevas, extrañas o amenazantes. Esta categoría deberá ser usada sólo para trastornos que se presentan antes de los seis años de edad, que son de una intensidad poco frecuente, que se acompañan de dificultades sociales y que no forman parte de un trastorno de las emociones más amplio.
Pautas para el diagnóstico
Los afectados por este trastorno presentan ante los extraños un temor persistente o recurrente o un comportamiento de evitación. El temor puede aparecer principalmente ante adultos o ante compañeros. El temor se acompaña de un grado normal de dependencia selectiva de los padres o de otros familiares. La evitación o el temor a encuentros sociales es de tal grado que desborda los límites normales para la edad del chico y se acompaña de una incapacidad social claramente significativa.
Incluye: trastorno por evitación de la infancia o la adolescencia
F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos
La mayoría de niños menores presentan alteraciones emocionales tras el nacimiento del hermano que les sigue. En la mayoría de los casos el trastorno es leve, pero la rivalidad o los celos surgidos tras el nacimiento del hermano menor pueden persistir marcadamente en algunos casos.
Pautas para el diagnóstico
El trastorno se caracteriza por la combinación de:
a) presencia de rivalidad o celos fraternos
b) comienzo durante los meses siguientes al nacimiento del hermano menor generalmente inmediato y
c) trastorno de las emociones en grado y persistencia anormales y acompañado de problemas psicosociales.
La rivalidad o celos entre hermanos puede manifestarse por una
competitividad marcada con los hermanos para lograr la atención y el afecto de
los padres. Por esto, para ser considerados como anormales deben acompañarse de
un grado poco frecuente de sentimientos negativos. En casos graves puede
acompañarse de hostilidad y agresiones físicas o maldad e infamias hacia el
hermano. En los casos menos graves, puede manifestarse por un rechazo a
compartir objetos, una falta de consideración y relaciones amistosas
empobrecidas.
El trastorno de las emociones puede adoptar formas muy variadas con
frecuencia se acompaña además de alguna regresión con pérdida de capacidades
previamente adquiridas (tal como control anal o vesical) y una predisposición a
un comportamiento pueril. A menudo, el enfermo quier imitar al bebé en
actividades que le proporcionan atención de los progenitores como la
alimentación. Suele haber un aumento de las confrontaciones o comportamiento
oposicionista con los padres, rabietas acompañadas de agitación y trastornos de
las emociones como ansiedad, tristeza o aislamiento social. El sueño puede
estar alterado y con frecuencia hay un aumento de la actividad dirigida hacia
la búsqueda de atención de los padres, como en los momentos de ir a la cama.
Incluye: celos entre hermanos
Excluye: rivalidades con compañeros (no hermanos)
F93.8 Otros trastornos de las emociones de la infancia
Incluye: trastorno de identidad trastorno de ansiedad rivalidades entre compañeros (no hermanos)
Excluye: trastorno de la identidad sexual en la infancia (F64.2)
F93.9 Trastorno de las emociones de la infancia sin
especificación
Incluye: trastorno emocional de la infancia sin especificación.
F94 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO SOCIAL DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Se trata de un grupo heterogéneo de alteraciones que tienen en común la presencia de anomalías del comportamiento social que comienzan durante el período de desarrollo, pero que a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se caracterizan primariamente por una incapacidad o déficit del comportamiento social aparentemente constitucionales, ni están generalizados a todas las áreas del comportamiento. En muchos casos suelen añadirse distorsiones o privaciones ambientales graves que juegan a menudo un papel crucial en la etiología. No existen marcadas diferencias según el sexo. Este grupo de trastornos del comportamiento social se reconocen bien en la práctica, pero las pautas que definen el diagnóstico carecen de certeza y no hay acuerdo en cuanto a la forma más adecuada de subdividirlos y clasificarlos.
F94.0 Mutismo selectivo
Se trata de un trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de tal forma, que el niño demuestra su capacidad lingüística en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo más frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia. Su incidencia es aproximadamente la misma en ambos sexos y suele acompañarse de rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o negativismo. Es típico que el niño hable en casa o con sus amigos íntimos pero permanezca mudo en la escuela o ante extraños. Pueden presentarse también otras formas (incluso lo contrario a lo descrito).
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico presupone:
a) nivel de comprensión del lenguaje normal o casi normal
b) capacidad de expresión del lenguaje que es suficiente para la comunicación social y
c) presencia demostrable que el enfermo puede hablar, y habla normalmente o casi normalmente, en algunas situaciones concretas.
Sin embargo, una minoría significativa de niños con mutismo
selectivo tiene antecedentes de otro retraso del lenguaje o presenta problemas
de articulación del mismo lo cual no excluye el diagnóstico, con tal que haya
un nivel adecuado de
desarrollo del lenguaje para una comunicación efectiva y una gran
disparidad en como se utiliza el lenguaje según el contexto social, como por
ejemplo que el niño hable de manera fluida en algunas ocasiones y permanezca
mudo o casi mudo en otras.
Además debe estar presente un fracaso para hablar en algunas
situaciones sociales concretas pero no en otras. El diagnóstico requiere que el
trastorno del lenguaje sea persistente y que haya constancia y posibilidad de
predecir las situaciones en las que la expresión oral tiene lugar o no.
Suelen presentarse además otras alteraciones emocionales en relación
con las circunstancias sociales, pero éstas no forman parte de los rasgos
necesarios para el diagnóstico. Estas alteraciones no son siempre las mismas,
pero son frecuentes rasgos anormales del modo de ser (en especial
hipersensibilidad social, ansiedad social y retraimiento social) y es frecuente
un comportamiento oposicionista.
Incluye: mutismo electivo
Excluye: mutismo transitorio que forma parte de una ansiedad de separación en la primera infancia (F93.0) trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje (F80) trastornos generalizados del desarrollo (F84) esquizofrenia (F20)
F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo
Se trata de un trastorno que se presenta en la edad de la lactancia
y en la primera infancia que se caracteriza por anomalías persistentes en las
formas de relación social del niño, acompañadas de alteraciones emocionales que
son reactivas a cambios en las circunstancias ambientales. Es típica la
presencia de temor y preocupación inconsolables. También lo son una relación
social con los compañeros empobrecida. Son frecuentes las auto y
heteroagresiones, la tristeza y en algunos casos un retraso del crecimiento. El
síndrome se presenta probablemente como consecuencia directa de una carencia
parental, abusos o malos tratos graves. La existencia de esta forma de
comportamiento es algo claramente reconocido y aceptado, pero hay una cierta
incertidumbre sobre las pautas diagnósticas a aplicar, los límites del síndrome
y si se trata de una entidad nosológica válida.
No obstante, esta categoría se incluye aquí por la importancia del
síndrome para la salud pública, ya que no hay duda de su existencia (a pesar de
la falta de acuerdo sobre una definición precisa) y porque las formas de
comportamiento características de esta categoría no satisfacen las pautas de
otra categoría diagnóstica.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo distintivo es una forma anormal de relación con las
personas encargadas del cuidado del niño, que se presenta antes de los cinco
años de edad, que implica rasgos de mala adaptación de ordinario no presentes
en el niño normal, que son persistentes pero que aún responden a cambios
suficientemente marcados en la forma de crianza.
Los niños pequeños afectados de este síndrome presentan reacciones muy
contradictorias o ambivalentes que se manifiestan en los momentos de separación
y en los reencuentros. Así, los niños pueden reaccionar al ser cogidos en
brazos con una actitud de lejanía o con una agitación rabiosa o pueden
responder a las personas que les cuidan con una mezcla de contacto y rechazo
emocionales y resistencia a dejarse consolar. Pueden presentarse alteraciones
emocionales, tales como una aparente tristeza, pérdida de las respuestas
emocionales, retraimiento, tal y como acurrucarse en el suelo, reacciones o
respuestas agresivas al sentir malestar o percibirlo en otros y en algunos
casos un temor y una hipervigilancia (descrito a veces como "atención
congelada") que son insensibles al consuelo. En la mayoría de los casos
los niños muestran interés en las relaciones con los compañeros, pero la
actividad lúdica está inhibida por respuestas emocionales negativas. El
trastorno de la vinculación puede acompañarse de un retraso del desarrollo
somático, con inhibición del crecimiento (lo cual debe ser codificado de
acuerdo con la categoría adecuada, R62).
En muchos niños normales se presenta una inseguridad en el modo de
vincularse con uno u otro progenitor, lo cual no debe confundirse con el
trastorno reactivo de la vinculación, del que difiere en varios aspectos
importantes. El trastorno se caracteriza por un tipo anormal de inseguridad,
puesta de manifiesto en forma de destacadas respuestas sociales
contradictorias, que no se presentan de ordinario en niños normales. Las
respuestas anormales abarcan a diferentes situaciones sociales y no se reducen
a la relación diádica con una de las personas en particular que cuidan al niño.
Los intentos de consuelo carecen de eficacia y a ellos se añaden alteraciones
emocionales del tipo de apatía, tristeza o temor.
Hay cinco rasgos principales que diferencian este trastorno de los
trastornos generalizados del desarrollo. Primero, los niños con un trastorno
reactivo de la vinculación tienen una capacidad normal para la interacción
social y la empatía, de la que carecen aquellos con un trastorno generalizado
del desarrollo. En segundo lugar, mientras que en las alteraciones reactivas de
la vinculación las formas anormales de respuestas sociales son al comienzo un
rasgo general del comportamiento en muchas situaciones, estos remiten, incluso
de un modo muy marcado, si el niño pasa a criarse en un entorno normal que le
provea de continuidad en los cuidados. Esto no ocurre con los trastornos
generalizados del desarrollo. En tercer lugar, aunque los niños con trastornos
reactivos de la vinculación pueden presentar dificultades del desarrollo del
lenguaje (del tipo descrito en F80.4), no presentan los rasgos anormales de
comunicación característicos del autismo. En cuarto lugar, a diferencia del
autismo, los trastornos reactivos de la vinculación no se acompañan de graves y
persistentes déficits cognoscitivos que no responden significativamente a
cambios ambientales. En quinto lugar la presencia de formas de comportamiento,
de intereses y de actividad persistentemente restringidos, repetitivos y
estereotipados no son una característica de los trastornos de vinculación en la
infancia reactivos.
Los trastornos de vinculación reactivos hacen su aparición siempre en
relación con cuidados notoriamente inadecuados para el niño. Pueden tomar la
forma de un abuso psicológico o negligencia (como se pone de manifiesto por la
presencia de castigos graves, persistente falta de adecuación de las respuestas
a las demandas del niño o una incapacidad por parte de los padres para llevar a
cabo su función), o abuso o abandono físico (como se pone de manifiesto por un
persistente descuido de las necesidades básicas del niño, agresiones reiteradas
y deliberadas, o una nutrición insuficiente). Dado que es aun escaso el
conocimiento sobre la relación entre los cuidados inadecuados al niño y este
trastorno, la presencia de carencias y distorsiones ambientales no son un
requisito para el diagnóstico. Sin embargo se tendrá precaución al utilizar
este diagnóstico en la ausencia de abuso o negligencia. A la inversa, el
diagnóstico no deberá hacerse de un modo automático basándose en la presencia
de abuso o negligencia, ya que no en todo niño maltratado o abandonado se
presenta éste trastorno.
Excluye: variación normal de los modos de vinculación selectiva trastorno de la vinculación de la infancia desinhibido (F94.2) síndrome de Asperger (F84.5) abuso sexual o físico en la infancia con problemas psicosociales (Z61.4 Z61.6) síndrome de malos tratos en la infancia con problemas físicos (T74)
F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido
Se trata de una forma de comportamiento social anormal que hace su aparición durante los primeros cinco años de vida. Una vez consolidada presenta una tendencia a persistir a pesar de cambios significativos en las circunstancias ambientales. Alrededor de los dos años se manifiesta por una conducta pegajosa y un comportamiento persistente y disperso de vinculación no selectiva. A los cuatro años las vinculaciones difusas permanecen, pero las conducta pegajosas tienden a ser sustituidas por una búsqueda de atención y un comportamiento cariñoso indiscriminado. En el período medio y tardío de la infancia los niños afectados pueden haber desarrollado vínculos selectivos, pero el comportamiento de búsqueda de afecto suele persistir y es habitual con los compañeros una relación pobremente modulada. Dependiendo de las circunstancias, pueden presentarse además alteraciones emocionales y del comportamiento. El síndrome ha sido reconocido con mayor claridad en niños criados en instituciones para la infancia, pero se presenta también en otras circunstancias. Suele aceptarse que se debe en parte a una falta de ocasiones para desarrollar vínculos selectivos, que es consecuencia de cambios extremadamente frecuentes de personal cuidador. La unidad conceptual del síndrome depende de la aparición precoz de una vinculación difusa, de relaciones sociales empobrecidas persistentes, y de la ausencia de circunstancias desencadenantes específicas.
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico se basa en la evidencia de que el niño presenta un
grado poco frecuente de dispersión en la selección de vínculos durante los
primeros cinco años de su vida, a lo que se asocia un comportamiento
característico en forma de una conducta pegajosa durante la infancia o una
afectividad indiscriminada, y un manifestaciones de llamada de atención en la
infancia precoz y media. Suele presentarse una dificultad para establecer
relaciones afectivas íntimas con los compañeros y pueden presentarse además
alteraciones emocionales o del comportamiento (dependiendo en parte de otras
circunstancias concomitantes). En la mayoría de los casos hay antecedentes
claros de una crianza en los primeros años caracterizado por una marcada
discontinuidad de las personas que cuidan al niño o por múltiples cambios en
domicilios familiares (así como múltiples domicilios en familias alternativas).
Incluye: síndrome institucional psicopatía por carencia afectiva
Excluye: trastorno hipercinético o por déficit de atención (F90)
trastorno de vinculación de la infancia reactivo (F94.1) síndrome de Asperger (F84.5) hospitalismo en niños (F43.2)
F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia
Incluye: trastornos del comportamiento social con retraimiento y timidez debidos a deficiencias en la sociabilidad.
F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación
F95 TRASTORNOS DE TICS
Se trata de un conjunto de síndromes en los que la manifestación
predominante es una de las formas de los tics. Un tic es un movimiento
involuntario, rápido, reiterado, arrítmico que por lo general afecta a un grupo
circunscrito de músculos o una vocalización de aparición brusca y que carece de
un propósito aparente. Los tics tienden a ser vivenciados como irreprimibles,
pero a menudo pueden ser controlados durante un cierto tiempo. Tanto los tics
motores como los fonatorios pueden dividirse en simples y complejos, aunque
estos límites no están bien definidos. Los tics motores simples mas frecuentes
son guiños de ojos, sacudidas de cuello, encogerse de hombros y muecas. Los
tics fonatorios más habituales son carraspeos, ruidos guturales, inspiraciones
nasales ruidosas y siseos. Los tics complejos mas frecuentes son
autoagresiones, saltos y brincos. Los tics fonatorios complejos que mas a
menudo se presentan son la repetición de palabras determinadas, el uso de
palabras (a menudo obscenas) socialmente inaceptables (coprolalia) y la
repetición de los propios sonidos o palabras (palilalia).
La gravedad de los tics varía mucho. Por una parte el fenómeno es casi
normal en quizás la quinta a la décima parte de los niños, los cuales presentan
tics transitorios en alguna ocasión. En el otro extremo, el síndrome de Gilles
de la Tourette es un trastorno crónico poco frecuente e incapacitante. Se
desconoce si esos extremos son categorías diferentes o más bien los extremos de
un espectro único. Para muchos autores esto último es lo más probable. Los
trastornos de tics son claramente más frecuentes en los chicos que en las
chicas y son frecuentes los antecedentes familiares de tics.
Pautas para el diagnóstico
Los rasgos más importantes que diferencian los tics de otros trastornos
motores son la repentina rapidez, la transitoriedad y la naturaleza
circunscrita de los movimientos, la falta de trastornos neurológicos
subyacentes, la reiteración, el hecho que suelen desaparecer durante el sueño y
la facilidad con la que pueden ser reproducidos o suprimidos voluntariamente.
La falta de ritmicidad diferencia de los movimientos estereotipados que se
presentan en algunos casos de autismo o de retraso mental.
Los manierismos que se observan en estos mismos trastornos tienden a abarcar
movimientos más complejos y variados de los que suelen presentarse en los tics.
Las manifestaciones obsesivo compulsivas a veces recuerdan tics complejos, pero
difieren en que sus formas tienden a estar definidas por una finalidad (tal
como tocar algún objeto o girar sobre sí un número determinado de veces) mas
que por la actividad de los grupos musculares implicados. Sin embargo, en
ocasiones es difícil la diferenciación de ambos fenómenos.
Los tics suelen presentarse en forma de fenómenos aislados, pero no es
raro que se acompañen de una amplia variedad de trastornos de las emociones, y
en especial con fenómenos obsesivos e hipocondriacos. Sin embargo, los tics
pueden
acompañar a retrasos específicos del desarrollo.
No hay una línea clara de división entre los trastornos de tics
acompañados de algún trastorno de las emociones y los trastornos emocionales
acompañados de algunos tics. El diagnóstico vendrá definido por la anomalía de
mayor intensidad.
F95.0 Trastorno de tics transitorios
Se trata de trastornos que satisfacen las pautas generales de los tics, pero en los que éstos no persisten más de 12 meses. Esta es la forma más frecuente entre los cuatro o cinco años de edad y por lo general los tics toman la forma de guiños de ojos, muecas o sacudidas de cuello. En algunos casos se presentan como un episodio único, pero en otros hay durante varios meses remisiones y recaídas.
F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios
Se trata de trastornos en los que se satisfacen las pautas generales de los tics, una veces motores y otras fonatorios (pero no ambos a la vez), que pueden ser tanto simples como, lo que es mas frecuente, complejos y que duran más de un año.
F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette)
Se trata de una forma de trastornos de tics en el que se presentan o
se han presentado tics motores múltiples y uno o más tics fonatorios, no siendo
necesario sin embargo que se hayan presentado conjuntamente. El comienzo casi
siempre es en la
infancia o en la adolescencia. Son frecuentes antecedentes de tics
motores antes de que se presenten los tics fonatorios. Los síntomas suelen
empeorar durante la adolescencia y es habitual que la alteración persista en la
edad adulta.
Los tics fonatorios suelen ser complejos, en forma de vocalizaciones
explosivas reiteradas, carraspeos, gruñidos y la utilización de palabras o
frases obscenas. En ocasiones se añade una ecopraxia de los gestos que puede
ser también de naturaleza obscena (copropraxia). Los tics motores y los tics
fonatorios pueden ser suprimidos voluntariamente durante cortos períodos de
tiempo, exacerbarse durante situaciones estresantes y desaparecer durante el
sueño.
F95.8 Otros trastornos de tics
F95.9 Trastorno de tics sin especificación
Se trata de una categoría residual no recomendada, para un trastorno en el que se satisfacen las pautas generales de los trastornos de tics pero en el que no se especifica la subcategoría concreta o en la cual los rasgos no satisfacen las pautas de F95.0, F95.1 o F95.2.
F98 OTROS TRASTORNOS DE LAS EMOCIONES Y DEL COMPORTAMIENTO DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Este apartado incluye un grupo heterogéneo de trastornos que comparten la característica de su comienzo en la infancia, pero por otra parte difieren en muchos aspectos. Algunos de los trastornos incluidos en esta categoría constituyen síndromes bien definidos, pero otros no son mas que complejos de síntomas en los cuales no hay evidencia suficiente para su validez nosológica, pero cuya inclusión es necesaria debido a su frecuencia y a su relación con desajustes psicosociales y por no poder ser incorporados a otros síndromes.
Excluye: ataques de retener la respiración (R06.8) trastorno de la identidad sexual en la infancia (F64.2) hipersomnio y megafagia (síndrome de Kleine Levin, G47.8) trastornos del sueño (F51) trastorno obsesivo compulsivo (F42)
F98.0 Enuresis no orgánica
Se trata de un trastorno caracterizado por la emisión involuntaria
de orina, bien durante las horas diurnas, durante la noche, que es anormal para
la edad mental del enfrmo y no es consecuencia de una falta de control vesical secundaria
a un trastorno neurológico, a ataques epilépticos o a alguna anomalía
estructural del tracto urinario. La enuresis puede haber estado presente desde
el nacimiento (por ejemplo, como una prolongación anormal de la incontinencia
normal infantil) o bien aparecer después de un período de control vesical
adecuado. La variedad de comienzo tardío (o secundaria) suele iniciarse entre
los cinco y los siete años de edad. La enuresis puede ser un trastorno aislado
o bien puede acompañar a un trastorno de las emociones o del comportamiento más
amplio. En este último caso no hay certeza sobre los mecanismos implicados en
esta asociación. Los problemas emocionales pueden presentarse como una
consecuencia secundaria a las molestias producidas por la enuresis, al sentirse
estigmatizado por la misma o formar parte de algún otro trastorno psiquiátrico,
o bien ambos, la enuresis y el trastorno de las emociones de comportamiento
pueden presentarse paralelamente, como expresión de factores etiológicos
corrientes.
No hay una manera correcta y clara de decidir en casos concretos entre
estas alternativas y el diagnóstico se hará teniendo en cuenta qué tipo de
trastorno (la enuresis o la alteración emocional o del comportamiento) es el
problema principal.
Pautas para el diagnóstico
No existe una línea de separación clara entre las variaciones
normales de la edad de adquisición del control vesical y el trastorno
enurético. Sin embargo, la enuresis, por lo general, no debe diagnosticarse en
niños menores de cinco años de edad o con una edad mental inferior a cuatro
años. Si la enuresis se acompaña den alguna otra alteración, emocional o del
comportamiento, la enuresis será el primer diagnóstico sólo si la emisión
involuntaria de la orina tuviese lugar al menos varias veces por semana y el
resto de los síntomas presentasen variaciones a lo largo del tiempo
relacionados con la intensidad de la enuresis. La enuresis se acompaña en
ocasiones de encopresis. En este caso se hará el diagnostico de encopresis.
Hay veces en las que un niño presenta una enuresis transitoria como
consecuencia de una cistitis o de una poliuria (como en una diabetes). Sin
embargo, esto no es una explicación suficiente para la enuresis que persiste
después que la infección o la poliuria hayan remitido. No es raro que una
cistitis sea secundaria a una enuresis, por haber aparecido una infección
ascendente del tracto urinario (en especial en niñas) como consecuencia de la
humedad persistente.
Incluye: enuresis funcional enuresis psicógena incontinencia urinaria no orgánica enuresis de orígen no orgánico, primaria o secundaria
Excluye: enuresis sin especificación (R32)
F98.1 Encopresis no orgánica
Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia reiterada de deposiciones voluntarias o involuntarias de heces de consistencia normal o anormal, en lugares no adecuados para este propósito, de acuerdo con las pautas socioculturales propias del lugar. El trastorno puede ser la expresión de la continuidad de una incontinencia fisiológica infantil, aparecer después de haber adquirido el control de los esfínteres o consistir en la deposición deliberada de heces en lugares no adecuados, aun cuando exista un control normal de los esfínteres. El cuadro puede presentarse como una alteración aislada o puede formar parte de un síndrome más amplio, en especial de un trastorno de las emociones (F93) o de un trastorno disocial (F91).
Pautas para el diagnóstico
El elemento principal del diagnóstico es la emisión inadecuada de
heces, la cual puede manifestarse de diferentes formas. En primer lugar, puede
ser la expresión de una enseñanza inadecuada del control de esfínteres o de un
fallo en el aprendizaje de dicha enseñanza, con antecedentes de un continuo
fracaso del control de los esfínteres. En segundo lugar puede ser expresión de
un determinado trastorno psicológico en el cual hay un control fisiológico
normal de la función, pero que por alguna razón hay un rechazo, resistencia o
fracaso a la aceptación de las normas sociales sobre el defecar en los lugares
adecuados. En tercer lugar, puede ser consecuencia de una retención fisiológica
por la impactación de las heces, con un desbordamiento secundario y deposición
de heces en lugares no adecuados. Esta retención puede haber tenido origen en
las consecuencias de tensiones entre padres e hijos sobre el aprendizaje del
control de esfínteres, de la retención de heces a causa de una defecación
dolosa (por ejemplo, como a consecuencia de una fisura anal) o por otras
razones.
En algunas ocasiones la encopresis puede ir acompañada de untar con
heces el propio cuerpo o el medio circundante y menos frecuentemente por
manipulaciones o masturbaciones anales. Con frecuencia se acompaña de algún
grado de trastorno de las emociones o del comportamiento. No esta clara la
línea de separación entre la encopresis que acompaña a algún trastorno de las
emociones o del comportamiento y los trastornos psiquiátricos en los que la encopresis
es uno de sus síntomas. El criterio diagnóstico recomendado es codificar la
encopresis si es la manifestación predominante y si el otro trastorno no lo es
(siempre que la frecuencia de la encopresis sea al menos de una vez por mes).
No es rara la asociación de encopresis y enuresis, en este caso la codificación
de la encopresis tiene preferencia sobre la enuresis. A veces la encopresis
puede tener una etiología somática, como por ejemplo, una fisura anal o una
infección gastrointestinal. La causa orgánica es el diagnóstico a tener en
cuenta si es una explicación suficiente para la deposición fecal. Sin embargo,
si es sólo la causa precipitante o desencadenante, debe utilizarse el código F98.1, añadiéndolo al trastorno somático.
Diagnóstico diferencial
Es importante tener en cuenta los siguientes diagnósticos:
a) encopresis consecuencia de una enfermedad orgánica como el megacolon gangliónico (Q43.1) o la espina bífida (Q05). Hay que tener presente sin embargo que la encopresis puede acompañar o ser consecuencia de trastornos tales como una fisura anal o una infección gastrointestinal y
b) estreñimiento que provoca un bloqueo fecal que tiene como consecuencia un rebosamiento fecal con deposición de heces líquidas o semilíquidas (K59.0). Si como ocurre en algunos casos la encopresis y el estreñimiento van unidos. En tales casos, debe usarse el código de la encopresis (y si es adecuado, con un código somático adicional para la causa del estreñimiento).
F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia
Se trata de un trastorno de la conducta alimentaria con diversas
manifestaciones que se presenta por lo general en la infancia y en la niñez. Suelen
implicar un rechazo a la alimentación y representar variaciones extremadamente
caprichosas de lo que es conducta alimentaria normal, que se llevan a cabo en
presencia de la persona (de suficiente competencia) que cuida al niño.
Además hay ausencia de enfermedad orgánica. Puede acompañarse o no de
rumiación (es decir, de regurgitación repetida sin náuseas o malestar
gastrointestinal).
Pautas para el diagnóstico
Las dificultades menores en la alimentación son muy frecuentes en la infancia y la niñez (en forma de caprichos, supuesta falta o exceso de alimentación) y por si mismos no deben ser considerados como indicativos de este trastorno. El trastorno se diagnosticara únicamente si su grado supera de un modo claro a la media normal, si las características del problema alimentario son cualitativamente anormales, o si el niño tiene una clara tendencia a ganar o perder peso en un período de al menos un mes.
Incluye: trastorno de rumiación en la infancia
Diagnóstico diferencial
Es importante tener en cuenta los siguientes diagnósticos:
a) trastornos en los que el niño come bien con adultos distintos a los que habitualmente le cuidan
b) enfermedad orgánica suficiente para explicar el rechazo a la comida
c) anorexia nerviosa y otros trastornos de la conducta alimentaria (F50)
d) trastorno psiquiátrico más amplio
e) pica (F98.3) y
f) trastornos de la conducta alimentaria por malos tratos (R63.3).
F98.3 Pica en la infancia
Consiste en la ingestión persistente de sustancias no nutritivas (tierra, desconchones de la pintura, etc.). La pica puede aparecer como uno entre muchos síntomas de un trastorno psiquiátrico más amplio (como el autismo), o puede presentarse como un comportamiento psicopatológico relativamente aislado. La categoría F98.3 sólo cubre este último caso. El trastorno es más frecuente en los niños con retraso mental, el cual si estuviera presente, se codificará de acuerdo con F70 F79. Sin embargo, la pica puede parecer en niños con inteligencia normal (generalmente niños pequeños).
F98.4 Trastornos de estereotipias motrices
Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de
movimientos voluntarios, repetitivos, estereotipados, que carecen de una
función concreta, que suelen ser rítmicos y que no forman parte de ningún
cuadro psiquiátrico o neurológico reconocido. Cuando dichos movimientos tienen
lugar como síntomas de otra alteración, solo se codificará la alteración
principal. Los movimientos que no son de tipo agresivo son: balanceo corporal,
balanceo de cabeza, arrancarse o retorcer el cabello, movimientos amanerados de
los dedos y de las manos (la onicofagia, la succión del pulgar y la
rinodactilomanía no están incluidos en este apartado, ya que no son indicadores
válidos de psicopatología y no tienen suficiente importancia en salud pública
como para justificar su clasificación). Las estereotipias autoagresivas toman
la forma de cabezazos, bofetadas, hurgarse los ojos y morderse las manos, los
labios u otras partes del cuerpo. Las estereotipias aparecen generalmente
acompañadas de un retraso mental. En ese caso se deben codificar ambos
trastornos.
El frotarse los ojos es especialmente frecuente en los niños con
trastornos visuales. Sin embargo, los defectos visuales no son justificación
suficiente y cuando aparecen autolesiones en los ojos y amaurosis (o amaurosis
parcial) juntos, se codificarán ambos trastornos:
1. frotarse los ojos en el 98.4
2. y la afectación de la visión en el código del trastorno somático adecuado.
Excluye: trastornos de tics (F95) estereotipias que forman parte de un trastorno psiquiátrico más amplio (como trastorno generalizado del desarrollo) trastornos de la motilidad de orígen orgánico (G20 G26) movimientos anormales involuntarios (R25.) trastorno obsesivo compulsivo (F42) tricotilomanía (F63.3) onicofagia, rinodactilomanía y succión del pulgar (F98.8)
F98.5 Tartamudeo (espasmofemia)
Se trata de un trastorno del habla caracterizado por la frecuente
repetición o prolongación de sonidos, sílabas o palabras o por frecuentes dudas
o pausas que interrumpen el flujo rítmico del habla. Disritmias menores de este
tipo son bastantes frecuentes transitoriamente en la primera infancia o como un
rasgo menor pero persistente del habla en la infancia más tardía y en la vida
adulta. Deben ser clasificadas como un trastorno únicamente cuando su gravedad
afecta al lenguaje de un modo importante. Puede acompañarse de tics o de
movimientos del cuerpo que coinciden en el tiempo con las repetidas
prolongaciones o pausas del flujo del lenguaje. El tartamudeo debe
diferenciarse del farfulleo (ver más adelante) y de los tics.
En algunos casos puede presentarse un trastorno del desarrollo del
habla o del lenguaje, en cuyo caso debe codificarse por separado como F80.
Excluye: trastornos de tics (F95) farfulleo (F98.6) trastornos neurológicos que producen disritmias del habla (capítulo VI de la CIE 10) trastorno obsesivo compulsivo (F42)
F98.6 Farfulleo
Se trata de un trastorno caracterizado por un ritmo rápido del habla
con interrupciones en la fluidez, pero sin repeticiones o indecisiones, de una
gravedad que da lugar a un deterioro en la comprensión del habla. El habla es
errática y disrítmica, con súbitos brotes espasmódicos que generalmente
implican formas incorrectas de la construcción de las frases (por ejemplo
alternancia de pausas y explosiones del habla dando lugar a la expresión grupos
de palabras sin relación con la estructura gramatical de la oración).
Excluye: tartamudeo (F98.5) trastornos de tics (F95)
trastornos neurológicos que provocan disritmias del habla (capítulo VI de la
CIE 10) trastorno obsesivo compulsivo (F42).
F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o adolescencia.
Incluye: onicofagia rinodactilomanía succión del pulgar masturbación (excesiva) trastorno de déficit de atención sin hiperactividad.
F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o adolescencia sin especificación.